WERELDBURGER INSCHRIJVING

Naam:
Voornamen:
Geboorte datum en plaats:
Addres:
Postcode en plaats:
Nationaliteit:
Beroep:
Telefoon:
email:
Ik wens mijn kaart in de volgende taal
Ontwikkelings-of milieu organisatie Bedrijf Particulier

S.V.P. een pasfoto in een gesloten envelop opsturen aan: WFBN Laan van N.O.I. 252 2593 CD Den Haa TEL. 070 - 347 81 96 FAX. 070 M- 382 52 54 De foto op de achterkant voorzien van uw naam Persoonelijk inlevering slechts na afspraak